공장의 오류 방지를 위한 6가지 기술

공장 효율성 개선 작업에 직면했을 때 평균적인 공장 관리자는 5~6개의 기존 "부서 사일로"로 작업을 나눕니다. 각 사일로 리더는 책임을 세분화하고 실수를 반복하며 개인에게 전가합니다.

결과적으로 우리는 젊고 지적인 엔지니어들이 "나가서 유지 관리를 개선하라"는 임무에 압도당하는 것을 봅니다. 덜 지능적이거나 자동 기계가 된 사람들에게는 상황이 그렇게 나쁘지 않습니다. 그들은 계속 지나간 일을 계속 반복하고 또 다른 급여를 받습니다.

공장 관리자에게 필요한 것은 자신의 상황을 시각화하는 더 나은 방법, 즉 새로운 전략을 개발할 수 있는 방법입니다. 다음 통찰력은 MIT 및 국제 학습 센터의 "인간 오류"에 대한 다른 많은 교수들의 작업을 기반으로 합니다.

"오류 피라미드"는 독특하지만 나머지 기술과 기술은 15년 이상 확립되었습니다.

통찰 1번 — 대부분의 사람들은 모든 사망에 대해 7건의 중대 사고와 수십 건의 경미한 사고가 있음을 보여주는 안전 사고의 삼각형 계층 구조에 익숙합니다. 그 아래에는 수백 가지의 아차사고가 있습니다. 아차사고의 수를 줄임으로써 그에 상응하는 경미하고 심각한 부상이 있을 것입니다.

제조와 관련된 4가지 주요 활동인 안전, 신뢰성, 품질 보증 및 작동 성능(정확도)을 취합니다. — 각각은 유사한 삼각형으로 볼 수 있습니다. 함께 배치하면 4면 기반이 있는 피라미드를 형성합니다.

통계 2번 — 각 사일로에 있는 사람들은 자신의 문제를 고유한 것으로 보고 다른 사람의 문제에 대해 작업할 시간이나 분명한 동기가 거의 없습니다. 그러나 그들은 각각의 문제를 해결하기 위해 근본 원인 분석(RCA), 원인 및 결과 분석, 고장 모드 및 영향 분석(FMEA) 등의 공통 기본 방법론을 사용합니다.

다년간의 경험을 통해 한 영역의 변화가 나머지 세 영역에 영향을 미친다는 것을 알았습니다. 매우 구체적인 의미에서 저는 항상 안정성과 작동 정확도가 향상됨에 따라 안전과 품질이 향상되는 것을 봅니다.

Insight No. 3 — 효율적인 제조업체는 작은 문제/오류 피라미드를 가지고 있는 반면 덜 효율적인 제조업체는 다른 모든 것을 덮는 거대한 피라미드를 가지고 있습니다(즉, 고전적인 반응 작동 모드).

오류와 실수가 많을수록 피라미드가 커집니다. 된다. 또는 풀 수 있는 문제가 많을수록 작아집니다. 불행히도 이것은 역동적인 상황이며 사람들이 매일 문제를 해결하더라도 문제의 피라미드는 결코 줄어들지 않는 것 같습니다. 통찰력 4번이 이것이 사실인 이유를 설명할 것입니다.

통찰력 4번 — 우리와 우리 자신을 둘러싸고 있는 시스템은 인간 정신의 산물입니다. 그것들은 본질적으로 일정한 비율로 오류를 범하는 경향이 있습니다(David L. Weiner의 인간 정신에 관한 책 참조). 따라서 우리가 실수를 하는 방법과 이유를 이해하는 것은 실수의 빈도와 효과를 줄이는 작업에 매우 중요합니다.

통찰 4A — 아무도 의도적으로 실수를 하지 않습니다. 특히 동료 그룹 사이에서 일하는 사람들은 더욱 그렇습니다. 예를 들어, 축구 선수는 패스를 자주 떨어뜨리지만 아무도 고의적으로 패스하지 않습니다.

실수 횟수 줄이기
필요한 것은 문제를 더 잘 해결하는 것뿐만 아니라 생성되는 새로운 문제의 수를 줄이는 조치를 취하는 것입니다.

통찰 5번 — 모든 오류를 인식하여 유형별로 분류하고 조직 전체의 원인에 대응할 수 있도록 하는 "무벌 시스템"이 필요합니다. 당연하게도 식별된 문제의 90%가 잠복적이거나 체계적인 것으로 간주될 수 있다는 것을 알게 될 것입니다.

많은 오래된 시스템은 "성능이 향상될 때까지 구타는 계속될 것입니다"라는 숨겨진 버전에 의해 구동되었으며 우리는 이것이 얼마나 비효율적인지 보았습니다.