위기에 처한 미국 의약품 공급망:부족에 대한 해결책

미국 의료 시스템이 직면한 가장 큰 문제 중 하나는 약품 부족입니다. 지난 몇 년 동안 모르핀, 리도카인, 에피네프린, 면역 글로불린, 빈크리스틴 및 주사용 생리 식염수와 같은 중요 약물의 부족으로 인해 환자, 의사 및 약사에게 심각한 문제가 발생했습니다.

2017년 9월 허리케인 마리아가 푸에르토리코 섬을 강타했을 때 많은 미국인들은 휴가 여행 계획이 어떻게 될지 궁금해 했을 것입니다. 반면에 미국 전역의 임상의들은 인플루엔자 유행 중에 수백만 명의 아픈 환자에게 기본적인 의료를 제공하는 방법에 대해 궁금해했습니다. 놀랍게도 미국인이 소비하는 모든 약물의 10%는 대부분의 소량의 식염수 정맥 주입 백을 포함하여 푸에르토리코에서 제조됩니다. 불행히도 Maria의 의약품 공급 네트워크 중단으로 인해 이미 부족한 정맥 주사 백 공급이 2017년 말과 2018년 중반까지 더욱 부족해졌습니다. 조치를 취하려면 이 사건의 중대한 특성을 해결하기 위한 즉각적인 노력이 필요했으며, 어떤 경우에는 의료 시스템이 서비스를 받는 환자의 요구 사항을 충족하기 위해 극단적인 조치를 취해야 했습니다.

Maria의 IV 수액 공급망 황폐화는 확실히 미국에서 치료에 영향을 미친 첫 번째 약물 부족이 아니며 마지막도 아닐 것입니다. 2018년 10월 초, 전국의 약국 리더들은 주요 제약 제조업체로부터 일부 계약 조직과의 정맥 면역글로불린 및 알부민 가격 계약을 취소하기로 결정하고 공급자가 대체 제품을 찾는 데 몇 주 밖에 남지 않았다는 서신을 받았습니다. 생명을 구할 뿐만 아니라 소수의 공급업체만 생산 및 유통할 수 있는 의약품 범주에 있어서는 가장 부끄러운 상황이었습니다.

일반적인 조달 프로세스, 특히 일상적으로 직면했던 제품 라인에서 갑작스러운 중단을 초래한 모든 결정 사항을 알지 못할 것입니다. 공급 차질에 대한 다양한 이유. 일부 사람들은 다른 곳에서 더 나은 재정적 기회가 의사 결정 과정의 중심에 있었을 것이라고 추측했습니다. 이 문제가 지역적, 국가적, 국제적 부족이 예외가 아닌 일상적인 문제인 이미 도전을 받은 공급망 환경을 계속 괴롭히고 있다는 것은 과소 평가입니다. 우리 대부분은 월말이 되면 감사하게 생각하고 우리의 제품 요구 사항이 대부분 충족되었습니다.

이것은 제약 공급망 붕괴의 매우 극단적인 두 가지 예로서 우리 업계에 계속 영향을 미치고 있습니다. 일부 사람들은 경보를 무시하고 대신 2009년 연간 최고 251건에서 2018년 최저 54건으로 보고된 약품 부족 감소에 집중할 수 있습니다. 그러나 상당한 비용 및 환자 결과에 대한 잠재적인 손실.

여기에 어떻게 오게 되었나요?

미국 식품의약국(FDA)의 의약품 부족 태스크포스(Drug Shortages Task Force)는 2019년 10월 "약물 부족:근본 원인 및 잠재적 솔루션"을 발표했습니다. 보고서는 다음을 포함하여 종종 부족 상황을 만들기 위해 수렴되는 몇 가지 요인을 식별했습니다.

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제조업체가 저마진 약품을 생산할 인센티브 부족

시장이 강력한 품질 관리로 제조업체를 인정하고 보상하지 못하고

부족 후 시장 회복을 방해하는 규제 및 물류 문제.

불행하게도 이러한 요소의 수렴은 점점 더 일반화되고 있습니다. 특히 GPO(그룹 구매 조직) 관점에서 의약품 계약 환경은 가장 저렴한 제품에 대한 보상을 제공합니다. 일반적으로 경쟁업체에 의해 시장이 축소되는 경우 GPO가 공급업체와 함께 있어야 하는 계약상 의무가 없습니다. 비용 절감을 위한 병원 및 의료 시스템의 노력으로 촉발된 바닥을 향한 끊임없는 경쟁은 제조 문제 또는 원자재 부족과 같은 문제 해결에 투자하는 것이 제조업체에게 재정적으로 실행 가능하지 않은 지점까지 가격을 떨어뜨립니다. 여기에서 낮은 마진과 강력한 품질 관리를 위한 시장 인센티브 부족이 교차합니다.

COG(Children's Oncology Group)의 Peter Adamson 회장은 빈크리스틴 위기에 대한 인식을 높이기 위해 소아암 커뮤니티에 편지를 게시했습니다. Adamson은 자유 시장 미국의 약품 부족이 전 세계의 다른 시장에서 나타난 것보다 더 큰 영향을 미쳤다고 지적합니다. 그는 사용 가능한 제네릭 제품, 특히 빈크리스틴과 같은 제네릭 종양 용해제의 수익성 감소가 취득 비용 중심의 자본주의 미국 모델에서 제조업체에 대한 인센티브 감소를 생성한다고 주장합니다. 몇 가지 핵심 제품에서 상당한 수익을 창출하는 브랜드 의약품 제조업체와 달리 제네릭 제조업체는 혁신자의 특허 만료 직후 최대 수익성에 도달하는 많은 소형 제품에서 최소한의 수익을 얻습니다. 시장 점유율을 놓고 경쟁하는 여러 참가자의 가격 경쟁이 심화되면 수익이 감소하여 제조업체의 수익에 기여할 수 없는 제품의 단종으로 이어집니다.

한 번 부족이 발생하면 FDA 규제로 인해 시장 진입이 지연되거나 완전히 중단됩니다. FDA ^, 를 통해 약식 신약 신청(ANDA)을 받는 데 3~5년이 걸릴 수 있습니다. 제조업체가 얻을 수 있는 충분한 마진이 있고 생산을 지원하는 데 사용할 수 있는 활성 제약 성분(API) 또는 원료 화학 물질이 충분하다고 생각하는 경우.

FDA 태스크포스는 의약품 부족 문제에 대한 전반적인 솔루션이 공공 부문(정부), 민간 부문(GPO 및 제공자) 및 제조업체와 같은 다양한 전선에서 나와야 한다는 것을 올바르게 식별합니다. 관심을 끄는 것은 제안되어 현재 시장에서 활성화되고 있는 민간 부문 솔루션입니다.

이것은 나에게 무엇을 의미합니까?

신약 부족은 계속 증가하고 있으며 연간 성장률은 27%를 초과할 수 있습니다. FDA 약품 부족 태스크포스 보고서는 의료 이해 관계자가 약품 부족의 원인이 되는 요인을 이해하기 시작하고 "미래에 이를 예방하거나 완화하기 위한 민간 및 공공 부문 전략 지원"에 미치는 영향을 특성화할 것을 촉구합니다. 임상, 재정 및 인본주의적 관점에서 약품 부족의 영향을 식별하는 것은 잠재적 솔루션에 대한 더 큰 이해를 지원하는 데 중요합니다.

종양학 약물 부족은 실행 가능한 대안(예:빈크리스틴)이 없는 일반적인 치료 요법의 가용성에 장애가 발생할 경우 생명을 위협하는 결과의 가능성으로 인해 미디어 간행물과 정책 입안자 사이에서 상당한 관심을 불러일으켰습니다. Hedlund et. 알. 급성 골수성 백혈병(AML)에 대한 유도 치료의 환자 접수 및 적시성에 대한 제네릭 종양 용해제 시타라빈의 중단을 평가했습니다. 후향적 코호트 디자인을 사용하여 총 1,568명의 환자가 입원 환자 유도 화학요법을 받은 시간과 첫 번째 투여 시간에 대해 프로파일링되었습니다. 시타라빈의 주요 약물 부족 기간 동안 진단받은 환자는 진단 후 14일 이내에 입원 환자 화학 요법을 받을 가능성이 47% 낮았습니다.

노르에피네프린 부족으로 인한 패혈성 쇼크 환자의 사망률을 평가한 Vail and Associates의 연구에서 노르에피네프린 부족을 겪고 있는 병원에서 병원 내 사망이 3.7% 증가했습니다. 저자의 결론은 노르에피네프린 부족으로 영향을 받는 패혈성 쇼크 환자가 페닐에프린을 가장 일반적으로 처방받았고, 그 결과 병원 내 사망률이 더 높았음을 시사하는 경향이 있는 결과를 제공했습니다.

Fox와 동료들은 약의 부족이나 열등한 대안의 사용으로 인한 피해를 설명함으로써 임상적 관점을 공유하여 15명 이상의 문서화된 사망을 초래했습니다.

종종 약품 부족의 결과로 발생하는 제네릭 약가의 터무니없는 급등 패턴에 대한 대중의 논란도 커졌습니다. 부족 시 시장 경쟁이 감소함에 따라 경쟁력 있는 가격 책정에 대한 요구도 감소하여 급격한 가격 인상과 시장의 외침으로 이어집니다. 약품 부족으로 인해 연간 약품 비용이 추가로 2억 3000만 달러, 공급업체 가격 폭등으로 4억 달러 이상, 전국적으로 약 2억 1600만 달러의 인건비가 추가로 발생할 수 있다고 문서화되었습니다.

문헌에는 약물 부족의 임상적 및 재정적 부담을 설명하는 예가 많이 있지만 의료 제공자와 환자에 대한 인본주의적 영향을 탐구하는 연구는 거의 없습니다. Alpert와 Jacobson은 최근에 약물 부족이 해결되기 전과 후 몇 달과 비교하여 약물 부족 기간 동안 외래 환자의 화학 요법 사용에 대한 조사를 발표했습니다. 그들의 발견은 약물 부족으로 인해 연구에서 적절하게 또는 완전히 측정되지 않은 인력 및 심리적 비용에 비해 더 적은 임상 또는 재정적 비용이 발생한다는 것이 밝혀졌습니다.

약품 부족이 환자에게 심각한 임상적, 재정적 피해를 준다는 압도적인 증거가 있습니다. 사회에 미치는 파괴적인 영향을 제거하거나 줄이는 과정을 시작하려면 실행 가능한 솔루션을 완전히 검토하는 것이 필수적입니다.

정부가 정말 도움을 주고 있습니까?

연방 정부는 약품 부족을 예방하고 완화하기 위해 고안된 활동에 더 많이 참여했습니다. FDA의 의약품 부족 태스크포스(Drug Shortages Task Force)는 듀크 마골리스 보건 정책 센터(Duke Margolis Center for Health Policy)와 협력하여 2018년 11월에 "약물 부족의 근본 원인 식별 및 지속적인 솔루션 찾기"라는 제목의 공개 포럼을 주최했습니다 ^. 이 포럼의 대화는 2018년 가을 내내 실시된 청취 세션 및 공개 문서와 결합된 주제와 결합하여 FDA의 궁극적인 결과물인 앞서 언급한 "약물 부족:근본 원인 및 잠재적 솔루션"을 만들어 1년을 마무리했습니다. -미국의 약물 부족 전염병을 분류하기 위한 오랜 노력

입법자들은 또한 약품 부족의 파괴적인 결과를 예방하거나 완화할 필요성을 다루기 시작했습니다. 메인의 수잔 콜린스 상원의원과 미네소타의 티나 스미스 상원의원은 긴급 의약품 부족 완화(MEDS)법을 도입했습니다. 의회는 다음에 초점을 맞출 것입니다.

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부족한 영향을 받는 제품의 제조를 위한 승인 경로 및 인센티브 확대

제조 관행, 위치 및 제조 비상 계획에 관한 FDA의 데이터 수집 개선

약품 부족 시 배경 정보를 제출해야 하는 제약업체의 부담 증가

FDA 부족 목록에 포함하기 위한 기준 확대(부족 시 복합 의약품에 대한 접근성 확보에 중요)

정부 활동 및 의약품 부족에 대한 잠재적 영향에 관한 기관 간 협력 개선

이 포괄적인 법안은 미국 ​​병원 협회, 미국 마취 학회, 미국 임상 종양 학회, 미국 건강 시스템 약사 협회 및 안전한 약물 치료 관행 연구소를 비롯한 많은 업계 그룹의 지원을 받았습니다. 또한 데이터 공유에 대한 확대된 초점, 위험 계획 및 부족 영향을 받는 품목을 고품질로 생산하는 제조업체를 위한 인센티브 개선을 포함하여 FDA 의약품 부족 태스크포스 보고서에서 발견된 많은 주제를 반영합니다.

의약품 부족 문제를 해결하기 위한 다양한 모델이 제안되었습니다. 이 글을 쓰는 시점에서 실행 가능한 솔루션으로 등장한 몇 가지 모델이 있습니다.

유료 액세스 모델

유료 접근 모델은 상업적으로 이용 가능하거나 조합으로 조합원에 의해 개발 및 제조되는 일부 약품을 구매할 권리가 부여되는 프리미엄을 지불하는 시설 또는 의료 시스템의 핵심 그룹이 특징입니다. 핵심 회원 그룹은 일반적으로 어떤 약물이 구매 또는 제조 대상인지 결정하는 데 목소리를 냅니다. 이 구매 조직의 구성원은 조직에서 지정한 채널을 통해 구매에 대한 일정 수준의 약속을 지닐 것입니다. 이러한 기본적인 기능 외에도 회원비, 회원 평등, 약물 타겟팅 기준, 약정 수준 및 제조와 제조업체와의 파트너십 측면에서 많은 변동의 여지가 있습니다.

유타주 솔트레이크시티에 있는 Intermountain Healthcare의 경영진은 2018년 1월에 공급자 소유의 제약회사를 위한 입문 프레임워크로 Project Rx를 만들었습니다. Rx를 널리 알려진 비영리 제네릭 의약품 제조업체인 Civica Rx에 투자하십시오. 7개의 주요 의료 시스템과 3개의 주요 자선 단체의 참여 및 자금 지원을 통해 Civica Rx는 2019년 말까지 14개 이상의 병원 관리 제네릭 의약품을 생산한다는 숭고한 목표를 탐색할 수 있었습니다. Civica Rx는 제네릭 의약품의 직접 제조, 또는 다른 FDA 승인 조직에 제네릭 의약품 제조를 하도급합니다.

Civica Rx는 2018년 최초 출시 이후 의료 시스템 회원 및 산업 파트너십의 성장을 보았습니다. 12개의 추가 의료 시스템이 2019년 1월 창립 회원으로 Civica Rx의 대열에 합류했습니다. 그 달 말까지 Civica Rx는 회원들로부터 1억 6천만 달러의 자금 지원

Civica Rx는 반코마이신, 답토마이신, 중탄산나트륨, 헤파린, 날록손, 덱사메타손, 글리코피롤레이트, 프로클로르페라진, 온단세트론, 모르핀, 메토프롤롤 및 기타 6가지 주사 가능한 제품을 생산하기 위해 Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences 및 Hikma와 파트너십을 발표했습니다. Civica Rx는 11개의 명명된 제품을 배송하기로 약속했지만 현재로서는 실제 배송 상태를 확인할 수 없습니다. 약속된 나머지 6개의 주사 가능한 제품은 발표되지 않아 Civica Rx는 2019년 제품 출시 예상에 미치지 못했습니다.

2020년 1월에는 Civica Rx에서 의약품 제조를 탐색하기 위한 Thermo Fisher와의 파트너십, 사용되지 않은 ANDA를 기부하기 위한 다른 제조업체의 요청, 건강 플랜에 대한 저비용 제네릭 대안을 모색하는 BCBS 플랜과의 5,500만 달러 파트너십을 포함하여 수많은 발표가 있었습니다. 환자. 2022년에 제품 출시가 시작될 것으로 예상되는 Civica Rx는 이전에 명백히 관대함을 입증하지 못한 시장에서 제조업체의 관대함에 따라 달라질 수 있는 약품 부족 및 가격 인상 문제를 해결하기 위해 투자가 많이 소요되는 장기 게임을 구축하는 데 중점을 두고 있습니다.

Civica Rx는 Civica Rx 개인 상표 및 개인 NDC(National Drug Code)에 따라 현재 시판되는 제품을 출시했으며, 모든 회원에게 단일 가격대로 제품을 판매할 의도를 밝혔습니다. 고유한 340B 가격대가 없고 GPO와 같은 개인 상표가 붙은 제품에 대한 우려가 있는 경우 Civica Rx 제품은 연방 340B 약품 할인 프로그램에 포함될 수 없습니다. Civica Rx는 상업적으로 이용 가능한 제품의 개인 상표 버전을 계속 생산함에 따라 비영리, 공급자 소유 GPO로 분류되기 시작할 수 있습니다.

Civica Rx는 약품 부족에 관한 미국의 이야기를 바꿨습니다. 임상의와 의료 시스템은 더 이상 무력감을 느끼지 않으며 더 나은 솔루션에 대한 희망을 가지고 있습니다. 이제 남은 것은 비영리, 공급자 소유 제약회사의 약속이 지금까지 제시된 높은 비전을 만들어낼 수 있는지 여부입니다. 이러한 유형의 모델에 대한 주요 관심사는 인프라를 재창조하는 비용과 조직에 대한 투자의 진정한 가치를 보여주는 모델의 경제적 효율성입니다.

공유 약정 모델

공유 약정 모델은 GPO 또는 기타 정렬된 조직 그룹과 같은 기존 조직을 활용하여 회원 혜택을 위한 인프라를 구축합니다. 참가자는 지정된 채널을 통해 선택한 제품을 구매하는 데 전념해야 합니다. 조직은 기존 인프라와 상위 조직의 관리 전문 지식을 활용하고 필요에 따라 추가 직원만 추가하여 회비 또는 투자를 제한하거나 제거할 수 있습니다. 마지막으로, 이 모델은 기존 제조업체와 파트너 관계를 맺어 제조업체 자체가 되기보다는 특정 치료 시장에 진입하거나 계속 남아 있도록 돕습니다. 유료 액세스 모델과 마찬가지로 운영 및 전략적 뉘앙스는 이러한 핵심 특성을 넘어 다양할 수 있습니다.

국가 GPO인 Premier Inc.는 의약품 부족 문제를 해결하기 위해 회원 병원의 필요성이 증가하고 있음을 인식했습니다. ProvideGx 프로그램은 일부 제약 제조업체와의 혁신적인 전략적 관계를 확장하고, 시장 경쟁을 강화하고, 안정적인 제약 공급망을 구축하고, 약물 부족을 완화하고, 회원 기관의 불합리한 가격 책정을 완화하기 위해 만들어졌습니다.

모든 프리미어 회원은 ProvideGx 프로그램에 무료로 참가할 수 있습니다. 이 프로그램에는 다양한 Premier 회원 의료 시스템을 대표하는 21명의 위원회가 포함되어 있으며, 이들은 의약품 부족을 평가하고 표적 의약품 선택을 안내합니다. 시작 이후, ProvideGx는 1,000개 이상의 병원을 대표할 정도로 성장했으며 현재 국가적 부족 목표로 나열된 100개 이상의 개별 프레젠테이션을 나타내는 60개의 부족 약물의 초기 목록을 목표로 삼았습니다. 회원, 제약 공급업체, 대상 유통업체 및 프리미어 직원 간의 공동 약속은 기여하는 모든 사람이 프로그램의 궁극적인 성공을 공유할 수 있는 협업 환경을 조성했습니다.

회원은 프로그램을 통해 주문하기로 선택한 약품에 대해 과거 구매량의 최소 65%를 약속합니다. 공급업체는 프리미어 약국 계약 팀과 직접 협력하여 대상을 평가하고, 재고 요구 사항을 식별하고, "안전 재고"를 개발하고, 참여 병원에 대한 공급 실패 구제책을 의무화합니다. 모든 표적 의약품의 1차 유통업체인 FFF는 340B 및 WAC(도매 획득 비용)를 포함하여 관련 가격으로 참여 회원에게 모든 ProvideGx 제품에 대한 즉각적인 액세스를 제공하기로 약속합니다.

Premier는 현재까지 프로그램에 대한 46개 이상의 참여 편지를 받았으며 시스테인, 중탄산나트륨, 메토프롤롤, 리도카인, 디펜히드라민, 티아민 및 다양한 사전 충전 주사기를 포함한 18개의 제품을 출시했습니다. 염화칼슘, 에피네프린, 피토나디온, 중탄산나트륨, 아트로핀, 포도당 및 리도카인을 포함하는 비상 주사기 라인이 현재 참여 회원에게 지급되고 있습니다.

다음은 무엇입니까?

최근 몇 년 동안 의약품 부족이 증가하여 환자의 안전을 위협하고 있습니다. 대중의 항의는 심각한 부족을 제한하고 완화하기 위한 실행 가능한 솔루션을 찾는 데 상당한 관심을 불러일으켰습니다. 개선된 정부 보고 및 벤치마킹 노력, 프리미엄 멤버십 모델 또는 공유 약정 모델에도 불구하고 약품 부족 문제는 빠르고 쉽게 극복되지 않을 것입니다. 각 솔루션은 강점과 약점을 보여줍니다.

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부족에 기여하는 요소

공유 약정 모델

(예:ProvideGx)

유료 액세스 모델

(예:CivicaRx)

FDA

저마진 약품

"지속 가능한 가격대"에서 부족 의약품에 대해 기존 제조업체와 계약 작성

긍정적인 마진이 초점이 아닌 "비영리" 의약품 제조업체가 되십시오.

없음

시장은 품질에 대한 투자에 대해 제조업체에게 보상하지 않습니다.

지속 가능한 가격대는 제조업체가 품질 프로세스에 재투자할 수 있도록 충분한 마진을 가질 것입니다.

제조를 소유함으로써 Civica는 마진에 대한 걱정 없이 품질을 적절하게 강조할 수 있을 것입니다.

FDA는 제조 중단 및/또는 배치 검역이 시장에 미치는 영향에 대해 더 잘 인식할 필요가 있습니다. 득보다 실이 더 많습니까?

주요 의약품의 생산 위치에 대한 지식 부족

약품 부족 가능성이 있는 파트너를 조사하는 실사 프로세스를 통해 ProvideGx는 이 정보를 갖게 됩니다.

주어진 약을 제조하기로 결정하기 전에 Civica는 기존 시장 참여자를 조사할 것입니다.

FDA는 어떤 회사가 의약품을 생산하고 있는지 뿐만 아니라 어느 공장에서 생산하는지를 포함하는 데이터베이스를 작업 중입니다.

시장 혼란으로부터 회복하기 위한 물류 및 규제 문제

계약 과정에는 시장 혼란을 막기 위해 일정 수준의 예비 "안전 재고"에 동의하는 제조업체가 포함됩니다.

회원들이 시장 혼란에 대비할 수 있도록 안전 재고를 유지하기 위해 초과 수량을 생산할 것입니다.

추가 제조업체가 심각한 부족 약품 시장에 진입할 수 있도록 FDA의 승인 절차를 촉진하는 입법 제안이 존재합니다.

일부 시장 솔루션은 메시지 범위를 확장하기 위해 미디어 및 마케팅 채널을 사용하는 데 더 능숙하지만, 대안에 대한 객관적인 평가는 약물 부족에 대한 장단기 구호를 제공하는 데 가장 적합한 솔루션을 이해하는 데 중요합니다. 미국

점점 더 많은 미국인들이 자신의 생명 유지 또는 구명 약물을 구할 수 없다는 현실에 직면하게 됨에 따라 현상 유지에 도전하고 건강을 보호하기 위해 작동할 새로운 전략을 발견하는 것이 공동의 책임이 됩니다. 국가의.

Jessica Daley는 University of Pittsburgh Medical Center의 HC 약국 및 공급망 상업 서비스 담당 부사장입니다. Gregory Strohs는 플로리다주 Altamonte Springs에 있는 AdventHealth의 약국 기업 이사입니다. Alan Mutnick은 플로리다주 할리우드에 있는 Memorial Healthcare System의 약국 전략 조달 담당 이사입니다.